26 | 06 | 2019

Έγγραφο 1  Έγγραφο 2  Έγγραφο 3

 

Εγγραφο 1

 

κατευθυντηριεσ γραμμεσ

σχετικα με την ομοιομορφη εφαρμογη

του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο α), σημείο i)από τους φορείς κοινωνικής ασφάλισης των κρατών μελών

 

Μετά την έναρξη ισχύος του κανονισμού που τροποποιεί τους κανονισμούς 1408/71 και 574/72, σχετικά με την εναρμόνιση των δικαιωμάτων και την απλούστευση των διαδικασιών καθώς και με την προοδευτική γενίκευση της χρήσης της ευρωπαϊκής κάρτας ασφάλισης υγείας από τον Ιούνιο του 2004, που αποσκοπεί σε πρώτη φάση να αντικαταστήσει το έντυπο Ε111, οι ασφαλισμένοι θα έχουν την ευχέρεια, κατά την παραμονή τους σε άλλο κράτος μέλος, να απευθύνονται απευθείας στους φορείς υγειονομικής περίθαλψης προκειμένου να λαμβάνουν παροχές σε είδος που κρίνονται αναγκαίες από ιατρική άποψη κατά τη διάρκεια της παραμονής τους, λαμβάνοντας υπόψη το χρόνο παραμονής τους και το είδος των παροχών.

 

Σκοπός του παρόντος εγγράφου είναι, καταρχάς, να επισημάνει τα στοιχεία που παραμένουν αναλλοίωτα όσον αφορά τη διεκπεραίωση των φακέλων των κατόχων ευρωπαϊκής κάρτας ασφάλισης ασθένειας (Α), να παρουσιάσει τις καινοτομίες που εισάγονται στο άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο α), σημείο i), καθώς και τις πρακτικές τους συνέπειες (Β) και, τέλος, να θίξει το ζήτημα των ενδεχόμενων καταχρήσεων που θα έθεταν σε κίνδυνο την ανάληψη ορισμένων παροχών περίθαλψης και τη διαδικασία που πρέπει να ακολουθείται (Γ).

 

Α. Τι παραμενει αναλλοιωτο στη νεα διατυπωση

     του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο α), σημείο i)

 

Το γεγονός της αντικατάστασης των εντύπων με την ευρωπαϊκή κάρτα ασφάλισης υγείας δεν μεταβάλλει, από μόνο του, τον μηχανισμό συνεργασίας μεταξύ των φορέων των κρατών μελών. Όπως και πριν, αποδίδονται στον φορέα του τόπου διαμονής οι δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης που κατέβαλε σε ασφαλισμένο ο οποίος είναι κάτοχος έγκυρης ευρωπαϊκής κάρτας ή, ενδεχομένως, εντύπου Ε111 για τις περιπτώσεις των κρατών μελών που απολαμβάνουν μεταβατικής περιόδου.

 

Β. Τι αλλαζει στη νεα διατυπωση

     του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο α), σημείο i)

 

1. Κατάργηση της διάκρισης μεταξύ επείγουσας και αναγκαίας υγειονομικής περίθαλψης

 

·        Με την έναρξη ισχύος της προαναφερόμενης πρότασης, καταργείται η διάκριση μεταξύ της επείγουσας και της αναγκαίας υγειονομικής περίθαλψης, η οποία παρέχεται στο πλαίσιο παραμονής. Η ανάληψη των δαπανών περίθαλψης εξομοιώνεται με την ευρύτερη κάλυψη των αντίστοιχων δαπανών που ίσχυε παλαιότερα μόνον για τους συνταξιούχους, τους σπουδαστές και τους ανέργους.

 

·        Στο εξής, όλοι οι κάτοχοι ευρωπαϊκής κάρτας ασφάλισης ασθένειας ή εντύπου Ε111 θα δικαιούνται την ανάληψη των παροχών σε είδος που κρίνονται αναγκαίες από ιατρική άποψη, λαμβάνοντας υπόψη το είδος της υγειονομικής περίθαλψης και την προβλεπόμενη διάρκεια της παραμονής τους /benefits in kind which become medically necessary during a stay in the territory of another Member State, taking into account the nature of the benefits and the expected length of the stay (κείμενο του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο α), σημείο i) του κανονισμού 1408/71).

 

·        Επομένως, η νέα διατύπωση του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο α), σημείο i) θέτει τρεις προϋποθέσεις για την απόδοση των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης, δηλαδή (1) την αναγκαιότητα από ιατρική άποψη, λαμβάνοντας υπόψη (2) τη διάρκεια της παραμονής και (3) το είδος των παροχών.

 

·        Μολονότι και οι τρεις προαναφερόμενες προϋποθέσεις είναι σημαντικές, το κεντρικό στοιχείο που περιελήφθη στην παρούσα διάταξη συνίσταται στο ιατρικό κριτήριο η αξιολόγηση του οποίου πρέπει να γίνεται από ιατρό. Για τον λόγο αυτό, μπορούμε να θεωρήσουμε ότι μία επίσκεψη σε γενικό παθολόγο κατά τη διάρκεια παραμονής δεν θα έπρεπε καταρχήν να θέτει δυσκολίες για την απόδοση της δαπάνης. Πράγματι, η πρώτη επίσκεψη είναι αναγκαία σε κάθε περίπτωση, καθώς αποσκοπεί πρωτίστως στη διάγνωση του προβλήματος.

 

2. Παροχές σε είδος που μπορούν να καλυφθούν δυνάμει

    του άρθρου 22, παράγραφος 1 στοιχείο α), σημείο i)

 

·        Το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο α), σημείο i) του κανονισμού 1408/71 είναι απόρροια των άρθρων 39 (ελεύθερη κυκλοφορία των εργαζομένων) και 49 (ελεύθερη παροχή υπηρεσιών) της Συνθήκης ΕΚ, και πρέπει συνεπώς να εφαρμόζεται και να ερμηνεύεται με κριτήριο την άσκηση αυτών των ελευθεριών, προκειμένου να διευρύνεται και όχι να περιορίζεται ο αριθμός των καταστάσεων, στις οποίες είναι εφικτή η απόδοση ή η ανάληψη των δαπανών ιατρικής θεραπείας που καταβάλλονται σε κράτος μέλος διαφορετικό από το αρμόδιο κράτος.

 

·        Ειδικότερα, τα κριτήρια που εισάγει το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο α), σημείο i) του κανονισμού 1408/71 δεν πρέπει να ερμηνεύονται κατά τρόπο περιοριστικό, ιδίως σε περιπτώσεις προϋπάρχουσας ασθένειας, οι οποίες πρέπει να εντάσσονται στο πλαίσιο της παρούσας διάταξης. Το Δικαστήριο, άλλωστε, στην απόφασή του τής 25.02.2003 (υπόθεση C-326/00 / Ιωαννίδης) αποφάνθηκε ότι η συγκεκριμένη έννοια της «αναγκαίας περίθαλψης» δεν πρέπει να ερμηνεύεται κατά τρόπο ώστε το εν λόγω όφελος να περιορίζεται αποκλειστικά στις περιπτώσεις όπου η περίθαλψη καθίσταται αναγκαία λόγω της εμφάνισης αιφνίδιας νόσου. Ειδικότερα, το γεγονός ότι η επιβαλλόμενη νοσηλεία λόγω της εξέλιξης της κατάστασης υγείας του ασφαλισμένου κατά την παραμονή του σε άλλο κράτος μέλος συνδέεται ενδεχομένως με προϋπάρχουσα ασθένεια την οποία γνώριζε ο ασφαλισμένος, όπως μία χρόνια πάθηση, δεν είναι επαρκής αιτιολογία προκειμένου να μη καλύπτεται ο ενδιαφερόμενος από τις διατάξεις του άρθρου 31 του κανονισμού 1408/71 (αιτιολογική σκέψη 41 της απόφασης).

 

·        Μετά την εξομοίωση των διατάξεων δικαίου, η προαναφερθείσα προσέγγιση, που ίσχυε παλαιότερα μόνον για τους συνταξιούχους, πρέπει να εφαρμόζεται σε όλες τις κατηγορίες ασφαλισμένων για τους σκοπούς της ορθής εφαρμογής των διατάξεων του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο α), σημείο i) του κανονισμού 1408/71.

 

3. Η άμεση πρόσβαση στους φορείς παροχής υγειονομικής περίθαλψης

 

·        Μέχρι σήμερα, σε ορισμένα κράτη μέλη, οι ασφαλισμένοι που διέθεταν έντυπο Ε111 έπρεπε να παρουσιασθούν στον οργανισμό κοινωνικής ασφάλισης του προσωρινού τόπου διαμονής τους προτού προσφύγουν σε φορέα παροχής υγειονομικής περίθαλψης. Η συγκεκριμένη διαδικασία καταργείται. Στο εξής, οι φορείς παροχής υγειονομικής περίθαλψης θα δέχονται απευθείας τους κατόχους ευρωπαϊκής κάρτας ασφάλισης υγείας.

 

·        Για να προληφθούν ενδεχόμενες δυσκολίες στο επίπεδο των φορέων παροχής περίθαλψης, συνιστάται στους οργανισμούς κοινωνικής ασφάλισης να ενημερώνουν τους συγκεκριμένους φορείς για τη στάση που πρέπει να τηρούν κατά την υποδοχή και τη χορήγηση θεραπείας στους κατόχους ευρωπαϊκής κάρτας ή εντύπου Ε111, ιδίως όσον αφορά την αξιολόγηση της παρεχόμενης ιατρικής περίθαλψης σε συνάρτηση με τη διάρκεια της παραμονής του ασφαλισμένου στο οικείο κράτος μέλος.

 

Γ. Καταχρήσεις και ενδεχομενεσ διαφορεσ κατά την αναληψη

     της υγειονομικησ περιθαλψησ στο πλαισιο της εφαρμογησ του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο α), σημείο i)

 

·        Η ανάληψη των παροχών σε είδος που χορηγήθηκαν σε ασφαλισμένο σε άλλο κράτος μέλος μπορεί να αμφισβητηθεί μόνον εάν αποδεικνύεται ότι οι εν λόγω παροχές δεν ανταποκρίνονται στα ακόλουθα κριτήρια: είναι αναγκαίες από ιατρική άποψη, λαμβανομένων υπόψη της διάρκειας της παραμονής και του είδους της θεραπείας.

 

·        Με βάση τα προαναφερόμενα κριτήρια, ένας οργανισμός θα μπορεί ενδεχομένως να ζητεί διευκρινίσεις από τον φορέα κοινωνικής ασφάλισης του κράτους μέλους όπου ο ασφαλισμένος δέχθηκε υγειονομική περίθαλψη κατά την προσωρινή του διαμονή, επιδιώκοντας έτσι να αποτρέψει το γεγονός η περίθαλψη που χορηγείται με τη χρήση ευρωπαϊκής κάρτας (ή, ενδεχομένως, του εντύπου Ε111 στην περίπτωση των κρατών μελών που θα απολαμβάνουν μεταβατικής περιόδου) να αποτελεί, στην πραγματικότητα, κεκαλυμμένη προγραμματισμένη θεραπεία για τη χορήγηση της οποίας, σύμφωνα με τον κανονισμό 1408/71, πρέπει να ζητηθεί προηγούμενη έγκριση των δαπανών βάσει των τιμολογίων που ισχύουν στο κράτος μέλος παραμονής.

 

·        Οφείλουμε να υπενθυμίσουμε ότι η αμφισβήτηση της αναγκαιότητας χορήγησης θεραπείας πρέπει να αιτιολογείται πλήρως. Ειδικότερα, το Δικαστήριο, στην απόφαση που εξέδωσε στις 12.03.1987 για την υπόθεση Rindone (22/86), διευκρίνισε ότι ο αρμόδιος οργανισμός δεσμεύεται από το πιστοποιητικό που εκδίδει ο ιατρός του οργανισμού του τόπου διαμονής. Στο πλαίσιο της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, οι ιατροί που είναι εγκατεστημένοι σε άλλα κράτη μέλη πρέπει να απολαμβάνουν όλων των εγγυήσεων που απολαμβάνουν οι ιατροί που είναι εγκατεστημένοι στην εθνική επικράτεια (βλέπε απόφαση της 28.04.1998, υπόθεση Kohll, C-156/96).

 

·        Επιπλέον, σκοπός δεν είναι να διενεργούνται περισσότερες ιατρικές εξετάσεις όταν υπάρχει υπόνοια κατάχρησης. Προς το σκοπό αυτό, αξίζει να υπενθυμισθεί ότι το Δικαστήριο, στην απόφαση που εξέδωσε στις 27.06.1991 (υπόθεση Martinez Vidal, C-344/89), επεσήμανε ότι ο αρμόδιος οργανισμός, προκειμένου ιδίως να αποφεύγεται η επανάληψη των εξετάσεων που πραγματοποιούνται σε άλλα κράτη μέλη, υποχρεούται να λαμβάνει υπόψη τα έγγραφα και τις εκθέσεις που εκπονούνται από τον φορέα κοινωνικής ασφάλισης κάθε άλλου κράτους μέλους, όπως αυτός του κράτους διαμονής. Η συγκεκριμένη προσέγγιση για την αναγνώριση της ανικανότητας προς εργασία είναι επίσης πρόσφορη για τους σκοπούς της εφαρμογής των διατάξεων του άρθρου 22 του κανονισμού 1408/71.

 

·        Συγκεκριμένη μέθοδος αξιολόγησης της εφαρμογής του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο α), σημείο i) του κανονισμού 1408/71 θα ήταν να προσδιορισθεί εάν η χορηγηθείσα ιατρική θεραπεία είχε σκοπό να αποτρέψει το ενδεχόμενο να λάβει υγειονομική περίθαλψη, και εάν οι παροχές σε είδος που δέχθηκε ανταποκρίνονταν στον στόχο να του επιτρέψουν να παρατείνει την παραμονή του, εφόσον το επιθυμούσε, δίχως η υγεία του να διατρέχει κίνδυνο εν αναμονή της ανάληψής του από τον συνήθη ιατρό του. Με άλλα λόγια, κατά την παραμονή του σε άλλο κράτος μέλος, ο ασφαλισμένος δικαιούται κάθε είδους αναγκαία υγειονομική περίθαλψη που του επιτρέπει να παρατείνει τη διαμονή του χωρίς να χρειασθεί να επιστρέψει στον τόπο κατοικίας του προκειμένου να υποβληθεί σε θεραπεία. Το ίδιο ακριβώς σκεπτικό ισχύει όταν ο ασφαλισμένος σε ένα κράτος μέλος μετακινείται σε άλλη περιοχή της ίδιας επικράτειας, και ο ιατρός που τον βλέπει για πρώτη φορά καλείται να καθορίσει την αναγκαία για την περίπτωσή του θεραπεία, γνωρίζοντας ότι το πρόσωπο αυτό διαμένει προσωρινά στην περιοχή.

 

·        Σε περίπτωση υπόνοιας κατάχρησης, οι φορείς κοινωνικής ασφάλισης συνεργάζονται και καθιερώνουν έναν διάλογο. Η υποχρέωση αυτή επισημάνθηκε σαφέστατα από το Δικαστήριο στην απόφασή του στην υπόθεση Ιωαννίδη, η οποία αναφέρεται ανωτέρω:

Ο φορέας κοινωνικής ασφάλισης του τόπου διαμονής και εκείνος του τόπου κατοικίας αναλαμβάνουν από κοινού την υποχρέωση να εφαρμόσουν τα άρθρα 31 και 36 του κανονισμού 1408/71 καθώς και τα άρθρα 31 και 93 του κανονισμού 574/72, και οφείλουν, δυνάμει των άρθρων 10 της Συνθήκης ΕΚ και 84 του κανονισμού 1408/71, να συνεργάζονται προκειμένου να εξασφαλίσουν την ορθή εφαρμογή των προαναφερόμενων διατάξεων και, συνεπώς, τον πλήρη σεβασμό των δικαιωμάτων που παρέχει το άρθρο 31 του κανονισμού 1408/71 στους συνταξιούχους και στα μέλη της οικογενείας τους, με σκοπό τη διευκόλυνση της ελεύθερης κυκλοφορίας αυτών των ασφαλισμένων (αιτιολογική σκέψη 51 της απόφασης).

 

·        Στην ίδια απόφαση μνημονεύεται επίσης η υποχρέωση των οργανισμών κοινωνικής ασφάλισης των κρατών μελών να μην επιβαρύνουν τους ασφαλισμένους και να προβαίνουν δίχως καθυστέρηση σε επιστροφή των χρηματικών ποσών που αυτοί κατέβαλαν για παροχές σε είδος, των οποίων η πληρωμή απαιτήθηκε στο κράτος μέλος παραμονής. Η υπόθεση Ιωαννίδη αφορούσε ακριβώς τη διισταμένη ερμηνεία ή την εσφαλμένη εφαρμογή των διατάξεων του κανονισμού 1408/71 (απαίτηση από πλευράς του οργανισμού του τόπου παραμονής του εντύπου Ε112, αντί του εντύπου Ε111 που προσκόμισε ο ασφαλισμένος) (βλέπε αιτιολογική σκέψη 61 της προαναφερθείσας απόφασης).

 

 

 

ΕΓΓΡΑΦΟ   2

 

ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

ΓΙΑ ΤΟΝ ΤΡΟΠΟ ΥΠΟΔΟΧΗΣ

ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΚΑΡΤΑΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ

ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΠΑΡΟΧΟΥΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ

 

1. Ποιάς υποδοχής θα πρέπει να τυγχάνουν οι κάτοχοι  Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθένειας;

 

Απάντηση:

 

Ο πάροχος υπηρεσιών υγείας (γιατρός) ακολουθεί την ίδια προσέγγιση με αυτήν, την οποία εφαρμόζει, οσάκις δέχεται ασθενή, τον οποίο δεν γνωρίζει ή ο οποίος δεν διαμένει στην συνήθη περιοχή των ασθενών, τους οποίους καλύπτει από πλευράς υπηρεσιών ο συγκεκριμένος πάροχος (δεν ανήκει στο πελατολόγιό του), ή οσάκις ο ασθενής αυτός υπάγεται στην ασφάλιση φορέα άλλου από εκείνον, με τον οποίο ο πάροχος είναι συμβεβλημένος/συνεργάζεται.

 

Το γεγονός, ότι ο ασθενής θα παρουσιάζει πλέον στον πάροχο υπηρεσιών υγείας την Ευρωπαϊκή Κάρτα Ασφάλισης Ασθένειας (στο εξής Ευρωπαϊκή Κάρτα ή Κάρτα) αντί του κατά περίπτωση προβλεπόμενου βιβλιάριου (ή ταυτότητας) υγείας (ασφάλισης ασθένειας) στο εν λόγω κράτος μέλος, δεν συνεπάγεται καμμία αλλαγή, όσον αφορά στην διαδικασία υποδοχής του ασθενή από τον γιατρό αυτόν. Εκείνο, το οποίο προέχει, όταν ένα πρόσωπο επισκέπτεται τον πάροχο υπηρεσιών υγείας, είναι να διαγνωσθεί και στην συνέχεια να αντιμετωπισθεί από τον γιατρό το πρόβλημα υγείας, για το οποίο παραπονείται ο ενδιαφερόμενος.

 

2. Ποιά είναι η εκ μέρους του γιατρού αναμενόμενη συμπεριφορά για την ορθή

    εφαρμογή του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο α), σημείο i),

    του κανονισμού (ΕΟΚ) 1408/71;

 

[Η συγκεκριμένη διάταξη προβλέπει, ότι όλοι οι κάτοχοι της Κάρτας (ή ενδεχομένως του εντύπου Ε 111 για ασφαλισμένους ορισμένων κρατών μελών) θα δικαιούνται την ανάληψη του βάρους “παροχών ασθένειας σε είδος, οι οποίες καθίστανται ιατρικά αναγκαίες κατά την διάρκεια (προσωρινής) διαμονής στο έδαφος άλλου κράτους μέλους, λαμβάνοντας υπόψη το είδος – την φύση των παροχών και την αναμενόμενη διάρκεια της διαμονής”.]

 

Απάντηση:

 

Σε αντίστοιχη ιατρική κατάσταση, η περίθαλψη, η οποία πρέπει να χορηγηθεί σε ασθενή, κάτοχο Κάρτας, είναι η ίδια με αυτήν, την οποία θα παρείχε ο εν λόγω γιατρός σε ασφαλισμένο του δικού του κράτους υπό τις ίδιες συνθήκες, δηλαδή, η περίθαλψη, η οποία χορηγείται σε πρόσωπο, το οποίο βρίσκεται προσωρινά μακριά από τον τόπο κατοικίας του και το οποίο δεν παρακολουθεί συνήθως ο γιατρός αυτός.

 

Η χορηγούμενη περίθαλψη έχει ως σκοπό να επιτρέψει στο συγκεκριμένο πρόσωπο  να συνεχίσει, εφόσον το επιθυμεί, την προσωρινή του διαμονή, υπό ασφαλείς ιατρικές συνθήκες. Δηλαδή, ο εν λόγω ασθενής δεν θα πρέπει σε καμμία περίπτωση να αναγκασθεί να επιστρέψει (στον τόπο προέλευσης), για να θεραπευθεί.

 

3. Υπάρχουν κάποιες εξετάσεις ή θεραπεία, οι οποίες κατά κανόνα

     δεν παρέχονται στους κατόχους Ευρωπαϊκής Κάρτας;

 

Απάντηση:

 

Ναι και όχι.

 

α) Κατ’ αρχάς όχι:

 

Ο γιατρός, ο οποίος δέχεται κάτοχο Κάρτας (ή κάτοχο εντύπου Ε111 από ορισμένα κράτη μέλη) θα πρέπει, προκειμένου να προσδιορίσει την κατάλληλη θεραπεία, να εφαρμόσει στο ασθενή αυτόν τα ίδια ιατρικά κριτήρια, τα οποία θα εφάρμοζε για έναν ασφαλισμένο του δικού του κράτους μέλους, τον οποίο βλέπει για πρώτη φορά και ο οποίος διαμένει προσωρινά στην περιοχή, όπου ο γιατρός ασκεί την δραστηριότητά του.

 

β) Κατ’ αρχάς ναι:

 

Μερικά είδη θεραπείας είναι πάντοτε δυνατόν να παρασχεθούν αργότερα, όταν ο ασφαλισμένος επιστρέψει στον τόπο προέλευσής του. Για παράδειγμα, αυτό συμβαίνει με τις περισσότερες οδοντοθεραπείες ή με ορισμένες συμπληρωματικές εξετάσεις, οι οποίες απαιτούν χρήση ειδικού εξοπλισμού και ειδικευμένων γιατρών, οι οποίοι είναι σε θέση να αναγνώσουν τα αποτελέσματα τέτοιων διαγνωστικών  τεχνικών.

 

Επιπλέον, είναι δυνατόν, μία θεραπεία να παρέχεται κατά την διάρκεια μιάς χρονικής περιόδου και να απαιτεί παρακολούθηση, η οποία δεν είναι δυνατόν να συμπίπτει με την προσωρινή διάρκεια της διαμονής του ενδιαφερόμενου. Στην περίπτωση αυτή, εφόσον έχει παρασχεθεί μία “συντηρητική αγωγή” ή η κατ’ αρχάς αναγκαία φροντίδα υγείας, ο εν λόγω γιατρός θα πρέπει να συντάξει έκθεση για τον προσωπικό γιατρό του ενδιαφερόμενου, έτσι ώστε ο τελευταίος να είναι σε θέση να τον “αναλάβει” στην συνέχεια. Η προσέγγιση αυτή δεν είναι διαφορετική από εκείνη, την οποία πολύ συχνά ακολουθεί στην πράξη ένας γενικός ή ειδικευμένος γιατρός έναντι συναδέλφου του, ο οποίος είναι ο υπεύθυνος για την παρακολούθηση του ασθενή.

 

Κατά συνέπεια, είναι δυνατόν, ένας πάροχος υπηρεσιών υγείας να αρνηθεί την χορήγηση ορισμένων ειδών θεραπείας ή την παραπομπή για ορισμένες παρακλινικές εξετάσεις, σύμφωνα με το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο α), σημείο i), την χορήγηση, δηλαδή, παροχών, των οποίων ο ασφαλιστικός φορέας αναλαμβάνει το κόστος, είτε διότι ο εν λόγω ιατρός δεν θεωρεί την θεραπεία ιατρικά αναγκαία είτε διότι η θεραπεία αυτή είναι πράγματι απαραίτητη, αλλά απαιτεί παρακολούθηση, η οποία δεν είναι δυνατόν να συμπέσει με την προσωρινή διάρκεια της διαμονής του ενδιαφερόμενου.

 

4. Ποιό τιμολόγιο πρέπει να εφαρμόσει ο γιατρός σε σχέση με κάτοχο Κάρτας;

 

Απάντηση:

 

Η χρέωση πρέπει να γίνεται είτε βάσει των τιμολογίων – ποσοστών, τα οποία εφαρμόζονται για την απόδοση της δαπάνης των ασθενών, οι οποίοι υπάγονται στο εκ του νόμου σύστημα κοινωνικής ασφάλειας στο κράτος μέλος του γιατρού, είτε με τους ίδιους όρους υπολογισμού του κόστους (από τον φορέα), οι οποίοι προβλέπονται στο πλαίσιο του συστήματος υγείας – ασφάλισης ασθένειας για τους ασφαλισμένους του εν λόγω κράτους μέλους.

 

Εάν ο γιατρός εξετάσει τον ασθενή ιδιωτικά ή εάν δεν ανήκει στο εκ του νόμου σύστημα ασφάλισης ασθένειας (είναι “εκτός σύμβασης”), πρέπει να ενημερώσει τον ασθενή εκ των προτέρων, ότι θα επιβαρυνθεί μία πρόσθετη δαπάνη, την οποία δεν θα αναλάβει στην συνέχεια ο φορέας ασφάλισης ασθένειας.

 

Ως εκ τούτου, ο ασθενής, ο οποίος είναι κάτοχος Κάρτας αντιμετωπίζεται με τον ίδιο ακριβώς τρόπο, όπως και ο ασθενής, ο οποίος ασφαλίζεται στο κράτος μέλος του γιατρού. Η συμπεριφορά του γιατρού ρυθμίζεται από τους κανόνες, νομικούς, διοικητικούς, επαγγελματικής – ηθικής δεοντολογίας, οι οποίοι ισχύουν στο κράτος μέλος, στο οποίο ασκεί την δραστηριότητά του.

 

5. Πώς μπορούν να αποφευχθούν ορισμένες δυσκολίες μεταξύ του γιατρού και του φορέα ασφάλισης ασθένειας σε σχέση με θεραπεία, η οποία παρέχεται σε κάτοχο Κάρτας;

 

Απάντηση:

 

Ως γνωστόν, τέτοιες δυσκολίες υπάρχουν και σε εθνικό πλαίσιο και, επομένως, δεν μπορεί να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο να προκύψουν και σχετικά με ό,τι αφορά στον κάτοχο μιάς Κάρτας, ειδικότερα στην περίπτωση ορισμένων ειδικών μορφών θεραπείας, οι οποίες είναι δαπανηρές ή υπόκεινται σε προηγούμενη έγκριση για την ανάληψη του κόστους στο κράτος μέλος του ενδιαφερόμενου. Το ιατρικό αρχείο του ασθενούς, το οποίο διατηρείται από τον γιατρό (υπό τους ίδιους όρους με τα αρχεία των συνηθισμένων ασθενών του), είναι ο ουσιαστικός παράγοντας, ο οποίος θα αποτελέσει την βάση, για να κριθεί,  εάν η περίθαλψη ήταν απαραίτητη σύμφωνα με το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο α), σημείο i).

 

Για τον σκοπό αυτόν, όπου μπορεί να υπάρξει διαφορετική – εναλλακτική θεραπεία, ο γιατρός πρέπει να λάβει υπόψη την προβλεπόμενη διάρκεια της διαμονής του ασθενούς και μπορεί, όπου απαιτείται, να έρθει σε επαφή με τον ιατρικό σύμβουλο του ασφαλιστικού φορέα, στον οποίο υπάγεται ο ενδιαφερόμενος, ή με έναν γιατρό, στον οποίο θα παρέπεμπε τον ασθενή, ώστε να λάβει συμβουλές, για το πώς πρέπει να αντιμετωπίσει την συγκεκριμένη περίπτωση.

 

 

 

Γενική παρατήρηση της Υπηρεσίας μας επί των Εγγράφων 1 και 2:

 

Η όλη προσέγγιση και των δύο κειμένων είναι πράγματι αμφίσημη. Η εξομοίωση με μετακίνηση ενός ασφαλισμένου σε διαφορετικές περιοχές του ίδιου κράτους (αναπτύσσεται διεξοδικά στις ερωτήσεις – απαντήσεις προς χρήση των γιατρών) έχει έναν διττό στόχο:

 

1. προς τον φορέα του τόπου διαμονής, να καταπολεμήσει – απαντήσει στους φόβους του, ώστε να μην δώσει περιοριστικές οδηγίες προς τους γιατρούς του συστήματός του για χορήγηση στην πράξη της εντελώς απαραίτητης έως ελλιπούς θεραπείας, υπό τον φόβο, ότι η αναγκαία και ισοδύναμη με του ημεδαπού περίθαλψη δεν θα ετύγχανε απόδοσης από τον αρμόδιο φορέα ή θα ήγειρε αμφισβητήσεις,

 

2. προς τον αρμόδιο φορέα, να του επισημάνει την υποχρέωσή του να αναλάβει το κόστος περίθαλψης, ισοδύναμης με εκείνη του ημεδαπού (στο άλλο κράτος, με ιατρικά κριτήρια).

 

Επίσης, μέσω των Οδηγιών προς τους γιατρούς, ο ίδιος ο φορέας λαμβάνει ένα διπλό μήνυμα για τον ρόλο και τις υποχρεώσεις του, άλλοτε ως αρμόδιου και άλλοτε ως φορέα του τόπου διαμονής.

 

 

 

 

Έγγραφο 3

 

Δικαιωματα και υποχρεωσεις των κατοχων ευρωπαϊκων ΚΑΡΤΩΝ ασφαλισης ασθενειασ ΄η ισοδυναμων εγγραφων

κατόπιν της τροποποίησης των άρθρων 22, παράγραφος 1, α), i), 25 παράγραφος 1, α), i), και 31 παράγραφος 1, α)

 

1. Γιατί μία ευρωπαϊκή κάρτα ασφάλισης ασθενείας;

 

   Η ευρωπαϊκή κάρτα ασφάλισης ασθενείας διευκολύνει τις μετακινήσεις των πολιτών στην Ευρώπη. Όλα τα άτομα, ανεξάρτητα της εθνικότητάς τους, που είναι ασφαλισμένα σ’ ένα κράτος μέλος έναντι του κινδύνου ασθενείας και που μεταβαίνουν σ’ άλλο κράτος μέλος για τουριστικούς, επαγγελματικούς ή σπουδαστικούς λόγους, μπορούν να χρησιμοποιήσουν την ευρωπαϊκή κάρτα ασφάλισης ασθενείας.

 

  Σε μια πρώτη φάση, η ευρωπαϊκή κάρτα αντικαθιστά το έντυπο E 111 το οποίο έπρεπε να λαμβάνεται πριν από κάθε προσωρινή παραμονή σε άλλο κράτος μέλος για την ανάληψη των ενδεχομένων δαπανών υγειονομικής φροντίδας στο κράτος μέλος προσωρινής παραμονής. Η ευρωπαϊκή κάρτα λοιπόν απαλλάσσει από την υποχρέωση του διαβήματος αυτού.

 

  Εξ άλλου, η ευρωπαϊκή κάρτα παρέχει, σε περίπτωση ανάγκης, άμεση πρόσβαση στους παρέχοντες υγειονομικές φροντίδες στο κράτος μέλος παραμονής.

 

2. Από ποια ημερομηνία μπορεί να αποκτηθεί η Κάρτα;

 

   Κατ’ αρχήν τα ιδρύματα των κρατών μελών θα εκδίδουν την κάρτα μετά από αίτημα των ασφαλισμένων ώστε να μπορούν αυτοί να την διαθέτουν από την 1η Ιουνίου 2004 (η Γερμανία, το Βέλγιο, η Δανία, η Ισπανία, η Γαλλία, η Φινλανδία, η Ελλάδα, η Ιρλανδία, το Λουξεμβούργο, η Σουηδία). Εν τούτοις, επειδή ορισμένα κράτη μέλη δεν είναι σε θέση να αναλάβουν άμεσα τη λήψη των μέτρων που απαιτούνται για την παραγωγή και διάδοση της κάρτας, επωφελούνται μιας μεταβατικής περιόδου, η οποία δεν μπορεί να παραταθεί πέραν της 31.12.2005. Ορισμένα από αυτά θα προσπαθήσουν προοδευτικά να θέσουν σε ισχύ την ευρωπαϊκή κάρτα πριν από το τέλος της μεταβατικής περιόδου, παραδείγματος χάρη σε περιφερειακό επίπεδο.

 

  Κάθε κράτος μέλος ορίζει μόνο του ποιο ίδρυμα θα είναι επιφορτισμένο με την έκδοση των ευρωπαϊκών καρτών ασφάλισης ασθενείας για τα άτομα που καλύπτονται από το σύστημά του.

 

 Τα αρμόδια ιδρύματα μπορούν να επιλέξουν είτε μια γενική διανομή της κάρτας σε όλα τα μέλη τους είτε διανομή μετά από αίτημα των ασφαλισμένων.

 

 Τα κράτη που θα επωφεληθούν μεταβατικής περιόδου, θα συνεχίσουν να εκδίδουν στα άτομα που είναι εγγεγραμμένα στο σύστημά τους ασφάλισης ασθενείας τα έντυπα σε χαρτί ισοδύναμα με το έντυπο E 111.

 

3. Τι είναι η ευρωπαϊκή κάρτα ασφάλισης ασθενείας;

 

  Η κάρτα είναι ένα έγγραφο που βεβαιώνει την ιδιότητα του ασφαλισμένου για τον φέροντα και τη διάρκεια των δικαιωμάτων του που του παρέχονται.

 

Δεν πρόκειται για κάρτα υγείας: δεν περιέχει παρά τα ιατρικά στοιχεία του κατόχου της.

 

 Η κάρτα αυτή είναι ατομική, ήτοι καθένα από τα μέλη της οικογενείας ενός ασφαλισμένου έχει τη δική του ευρωπαϊκή κάρτα.

 

4. Σε ποιον απευθύνεται η ευρωπαϊκή κάρτα;

 

  Η ευρωπαϊκή κάρτα απευθύνεται στους αρμόδιους παροχής υγειονομικών φροντίδων που είναι εγκατεστημένοι σε ένα άλλο κράτος μέλος διαφορετικό εκείνο όπου κατοικεί ο κάτοχος της κάρτας.

 

5. Ποιά δικαιώματα παρέχονται με την Κάρτα;

 

     Οι κάτοχοι μιας ευρωπαϊκής κάρτας ασφάλισης ασθενείας ή ενός ισοδυνάμου εγγράφου έχουν δικαίωμα στις παροχές σε είδος που κρίνονται ως ιατρικώς απαραίτητες κατά τη διάρκεια μιας προσωρινής παραμονής, λαμβανόμενης υπόψη της διάρκειας της παραμονής αυτής και το χαρακτήρα των παρεχομένων υπηρεσιών.

 

      Στην πράξη: ο ενδιαφερόμενος δικαιούται όλες τις παροχές σε είδος (υγειονομική φροντίδα, θεραπείες, …) που η κατάσταση της υγείας του απαιτεί ώστε να του επιτρέψει να συνεχίσει την παραμονή του υπό ιατρικά ασφαλείς συνθήκες. Το υπόψη άτομο δεν πρέπει λοιπόν να υποχρεωθεί να διακόψει την παραμονή του πριν από την προβλεπόμενη ημερομηνία και να επιστρέψει στην χώρα κατοικίας του για να τύχει υγειονομικής φροντίδας.

 

     Εναπόκειται στον παρέχοντα υγειονομικές φροντίδες να κρίνει την ιατρική κατάσταση του πάσχοντος και να του παράσχει την κατάλληλη θεραπεία που θα επιτρέψει τον ενδιαφερόμενο να συνεχίσει την παραμονή του αλλά μένοντας αν χρειαστεί να τεθεί υπό την φροντίδα του συνήθως ιατρού του.

 

     Κάτοχοι της ευρωπαϊκής κάρτας που πάσχουν από χρόνια ή προϋπάρχουσα πάθηση έχουν πρόσβαση κατά τη διάρκεια προσωρινής παραμονής, λαμβάνοντας υπόψη της ιατρικής τους κατάστασης.

 

6. Ποιά δικαιώματα δεν παρέχονται με την Κάρτα;

 

    Ο κάτοχος αυτής της ευρωπαϊκής κάρτας δεν μπορεί κατ' αρχήν να απαιτήσει την ανάληψη από το σύστημα ασφάλισης ασθενείας στο οποίο ανήκει, της επιβάρυνσης των υγειονομικών φροντίδων που υπερβαίνουν εκείνης που είναι ιατρικά απαραίτητη κατά τη διάρκεια μιας προσωρινής παραμονής.

 

     Έτσι, η ευρωπαϊκή κάρτα υγειονομικής ασφάλισης δεν καλύπτει τις περιπτώσεις κατά τις οποίες το άτομο δεν μεταβαίνει σε άλλο κράτος μέλος με σκοπό να υποβληθεί σε ιατρική θεραπεία. Πράγματι, εάν ο ασφαλισμένος μεταβαίνει σε άλλο κράτος μέλος με μόνο σκοπό να λάβει εκεί ιατρικές φροντίδες, το κόστος των φροντίδων αυτών αναλαμβάνεται, στο πλαίσιο του κανονισμού 1408/71, από το αρμόδιο ίδρυμα ασφάλισης ασθενείας μόνο εάν το ίδρυμα αυτό έχει δώσει την έγκρισή του (έντυπο E112).

 

7. Ο κάτοχος μιάς κάρτας δύναται να απευθύνεται στους ιατρούς ή τα νοσοκομεία

    της επιλογής του;

 

   Ο κάτοχος μιας ευρωπαϊκής κάρτας ασφάλισης ασθενείας δικαιούται κατά την προσωρινή παραμονή του σε άλλο κράτος μέλος την ανάληψη της επιβάρυνσης των ιατρικών φροντίδων που του παρέχονται κάτω από τις ίδιες προϋποθέσεις με εκείνες που προβλέπονται από τη νομοθεσία του εν λόγω κράτους μέλους για τους δικούς του ασφαλισμένους.

 

    Εάν μεταβεί σε ένα ιδιωτικό νοσοκομείο ή σε ιδιώτη ιατρό, που εργάζονται εκτός του συστήματος υγειονομικής ασφάλισης στο κράτος μέλος παραμονής, δεν δικαιούται την ανάληψη της επιβάρυνσης παρά σύμφωνα με τις προϋποθέσεις που προβλέπονται στη νομοθεσία του εν λόγω κράτους. Σε τέτοια περίπτωση, ο πάσχων θα πρέπει να ενημερωθεί ότι θα υποβληθεί σε πρόσθετη δαπάνη ή ότι το κόστος δεν θα αναληφθεί από το σύστημα ασφάλισης της ασθένειας.

 

8. Τι πρέπει να πράξει κανείς σε περίπτωση απώλειας της κάρτας;

 

     Αν το ίδρυμα δεν θελήσει να εκδώσει την κάρτα πριν από την αναχώρηση του ενδιαφερομένου ή σε περίπτωση απώλειας της κάρτας, το ίδρυμα κοινωνικής ασφάλειας από το οποίο εξαρτάται ο ενδιαφερόμενος, εκδίδει ένα προσωρινό πιστοποιητικό αντικατάστασης προς τους υπεύθυνους παροχής υγειονομικών φροντίδων που είναι εγκατεστημένοι στο κράτος μέλος παραμονής (βλ. παράρτημα 2).

 

    Η διαδικασία αυτή είναι κατ’ εξαίρεσιν και αντιστοιχεί σε μια κατάσταση έκτακτης ανάγκης. Η λύση αυτή δεν μπορεί να χρησιμοποιείται κατά τρόπο τακτικό και οι ασφαλισμένοι οφείλουν κατ’ αρχήν να είναι σε θέση να παρουσιάσουν την κάρτα τους υγειονομικής ασφάλισης στους υπεύθυνους παροχής υγειονομικών φροντίδων των λοιπών κρατών μελών.

 

     Το πιστοποιητικό έκτακτης ανάγκης για αντικατάσταση της κάρτας έχει την ίδια χρήση με την ευρωπαϊκή κάρτα ασφάλισης ασθενείας αλλά κατ’ αρχήν ισχύει μόνο για τη διάρκεια της παραμονής.

 

Σχετικά άρθρα